うつ病「病歴・就労状況等申立書」記入例

傷病名：うつ病

発病日：平成25年3月頃

初診日：平成25年6月3日

平成25年3月1日から平成25年6月2日まで

（受診していない）

夜、寝つけないことが多くなった。

朝になっても布団から出られなくなり、何日も仕事を休んだりした。

心配した母親に連れられて受診した。

平成25年6月3日から平成25年7月25日まで

（受診した　□□心のクリニック）

軽いうつ病と診断され、薬を処方され飲んだ。

２週間ごとに通院したが、そのうち億劫になり通院をやめてしまった。

平成25年7月26日から平成25年12月19日まで

（受診していない）

体調はすぐれなかったが、無理して仕事に行っていた。

次第に仕事を休むことが増え、退職した。

退職した後は、一日中部屋に閉じこもっていた。

家族に促され精神科を受診することにした。

平成25年12月20日から平成27年3月8日まで

（受診した　△△大学病院）

薬を処方され月１回受診することになった。

思ったように予約が取れなく、また、自宅から遠かったため、自宅近くの病院に変えた。

平成27年3月9日から平成　現在　まで

（受診した　○○メンタルクリニック）

２週間ごとに通院。

掃除、洗濯などすべて母親にやってもらっている。

調子の良い時は母親と一緒に外出するが、それ以外はずっと部屋にいる。