簡素化した病歴・就労状況等申立書の記入例（知的障害）

期間：平成2年11月6日～令和3年1月31日（出生日から請求日までを1つの欄にまとめて記載できる）

受診した病院：A病院（障害年金の診断書を作成するため、令和2年10月8日に受診した）

記載内容（以下の内容を1つの欄にまとめて記載できる）：

・幼少期は発語がほとんどなかった。

・小学校は両親の希望で普通学級。成績は「1」か「2」だった。

・中学校は支援学級。高校は特別支援学校に進学した。

・高校卒業後は、造園会社に就職したが1年後に会社が倒産したため無職となった。

・その後はスーパーの品出しのアルバイトについたが人間関係のトラブルで2ヶ月で辞めた。

・アルバイトを辞めた後は、家にいて何もしていなかった。

・障害年金の診断書作成のため令和2年10月8日にＡ病院に受診した。