障害年金ヒアリングフォーム

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【教育歴】について教えてください

小学校
▼普通学級特別支援学級特別支援学校

中学校
▼普通学級特別支援学級特別支援学校

高校
▼普通学級特別支援学校高校には進学していない

最終学歴
▼中学校卒高校卒専門学校卒短大卒大学卒大学院卒その他

【職歴】について教えてください↓
（例）平成○年○月～平成○年○月　○○工場で○○作業に従事　上司からのパワハラのために退職
　　　令和○年○月～令和○年○月　○○の会社で○○に従事　同僚からのいじめにより退職

【通院歴・入院歴】について教えてください↓
（例）平成○年○月○日～平成○年○月○日　□□メンタルクリニックに通院　通院頻度は月○回
　　　令和○年○月○日～令和○年○月○日　□□病院に任意入院

▼▼【発病から現在までの状況やエピソード】について教えてください
※記入例を参考に、だいたいの流れや経過がわかるよう記載してください。
※あまり深く考えず、思いつくままお願いします。
※入力に疲れたら、途中でも一番下の送信ボタンを押してください。次回、続きからお願いします。

▼不調を感じてから初診日までの状況
（記入例）
「夜、寝つけないことが多くなった。
朝になっても布団から出られなくなり、何日も仕事を休んだりした。
心配した母親に連れられて受診した。」

▼初診の医療機関を受診していた頃の状況
（記入例）
「△△病院を受診。
軽いうつ病と診断され、薬を処方され飲んだ。
2週間ごとに通院したが、そのうち億劫になり通院をやめてしまった。」

▼2番目の医療機関を受診していた頃の状況
(記入例）
「体調はすぐれなかったが、無理して仕事に行っていた。
家族に促され△△クリニックを受診することにした。
薬を処方され月１回受診することになった。
次第に仕事を休むことが増え、退職した。
退職した後は、一日中部屋に閉じこもっていた。」

▼3番目の医療機関を受診していた頃の状況
（記入例）
「前のクリニックは思ったように予約が取れなく、また、自宅から遠かったため、自宅近くの△△医院に変えた。
２週間ごとに通院。
掃除、洗濯などすべて母親にやってもらっている。
調子の良い時は母親と一緒に外出するが、それ以外はずっと部屋にいる。」

▼4番目の医療機関を受診していた頃の状況

▼5番目の医療機関を受診していた頃の状況

▼6番目の医療機関を受診していた頃の状況

▼7番目の医療機関を受診していた頃の状況

▼8番目の医療機関を受診していた頃の状況

▼9番目の医療機関を受診していた頃の状況

▼10番目の医療機関を受診していた頃の状況

【現在の日常生活状況】について教えてください

（1）適切な食事摂取
配膳などの準備も含めて適当量を栄養バランスよく取ることができるか
例）マルチタスクができず、料理が苦手

（2）身辺の清潔保持
洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片づけができるなど
例）掃除や片付けがまったくできず、部屋がゴミ屋敷状態

（3）金銭管理と買い物
金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる
また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど
例）衝動買いが多い、家計は夫が管理している

（4）通院と服薬
規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるなど
例）薬の飲み忘れが週2～3回ある

（5）他人との意思伝達及び対人関係
他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行えるなど
例）集団行動が苦手、空気が読めない

（6）身辺の安全保持及び危機対応
事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができるなど
例）自動車を運転中にボーっとしてしまう、カギのかけ忘れがよくある、地震でパニックになる

（7）社会性
銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど
例）手続きが予定通りにいかないと臨機応変に対応できない

（8）その他
日常生活上の困りごとがあればご記入ください

以上です。
たいへんお疲れさまでした。

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