簡素化した病歴・就労状況等申立書の記入例（知的障害）
鈴木雅人
この記事の内容
20歳前傷病による障害基礎年金を請求する際、病歴・就労状況等申立書の記載を簡素化できる場合があります。
ここでは、簡素化が認められている「生まれつきの知的障害」の記入例をご紹介します。
生まれつきの知的障害の記入例
1つの欄にまとめて記載できる
「生まれつきの知的障害」の場合は、病歴・就労状況等申立書の記載を簡素化できます。
具体的には、出生時から現在までの状況について、特に大きな変更があった場合を中心に、1つの欄にまとめて記載できます。
なお、「1つの欄にまとめて記載しなければならない」というわけではありません。
よって、各期間ごとに審査する側に伝えたいことがあれば、通常どおりに記載して申し立てればよいわけです。
記入例
※画像の下にテキスト版あり
本人プロフィール
傷病名：知的障害
生年月日：平成2年11月6日
初診日：同上（生まれた日）
20歳到達日：平成22年11月5日（誕生日の前日）
障害年金の請求日：令和3年1月31日（30歳）
記載欄①
期間：平成2年11月6日～令和3年1月31日（出生日から請求日までを1つの欄にまとめて記載できる）
受診した病院：A病院（障害年金の診断書を作成するため、令和2年10月8日に受診した）
記載内容（以下の内容を1つの欄にまとめて記載できる）：
・幼少期は発語がほとんどなかった。
・小学校は両親の希望で普通学級。成績は「1」か「2」だった。
・中学校は支援学級。高校は特別支援学校に進学した。
・高校卒業後は、造園会社に就職したが1年後に会社が倒産したため無職となった。
・その後はスーパーの品出しのアルバイトについたが人間関係のトラブルで2ヶ月で辞めた。
・アルバイトを辞めた後は、家にいて何もしていなかった。
・障害年金の診断書作成のため令和2年10月8日にＡ病院に受診した。
簡素化しない場合の記入例
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