障害年金ヒアリングフォーム（出生から）

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【生年月日】を教えてください（西暦・和暦、どちらでも可）

【教育歴】について教えてください

小学校
▼普通学級特別支援学級特別支援学校

中学校
▼普通学級特別支援学級特別支援学校

高校
▼普通学級特別支援学校高校には進学していない

最終学歴
▼中学校卒高校卒専門学校卒短大卒大学卒大学院卒その他

【職歴】について教えてください↓
（例）平成○年○月～平成○年○月　○○工場で○○作業に従事　上司からのパワハラのために退職
　　　令和○年○月～令和○年○月　○○の会社で○○に従事　同僚からのいじめにより退職

【通院歴・入院歴】について教えてください↓
（例）平成○年○月○日～平成○年○月○日　□□メンタルクリニックに通院　通院頻度は月○回
　　　令和○年○月○日～令和○年○月○日　□□病院に任意入院

【出生から現在までの状況】について、当てはまるものにチェックをしてください
■0歳～3歳の頃
※当てはまるものがあればチェックしてください（いくつでも可）
視線が合わなかったあやしても笑わなかった抱っこされても抱きつかなかった「いないいないばあ」をしても無関心だった人見知りをしなかった意味のある発語がなかった大きな音や声にも反応しなかった夜泣きが激しかった動きすぎるところがあったよく迷子になった母親に甘えることが少なかった母親が見えなくても平気だった興味があると母親から離れていき、名前を呼んでも振り返らなかった一人の方が機嫌が良かった他の子供に関心がなかったおとなくしくて手が掛からなかった「おつむてんてん」、「ばいばい」などのマネをしなかった指さした方向を一緒に見ようとしなかった「ちょうだい」に応じなかった簡単な会話もできなかった小さな音にも敏感であった体に触れられることを嫌がった

■保育園・幼稚園の頃
※当てはまるものがあればチェックしてください（いくつでも可）
いつもじっとしていなかったよく迷子になったが、迷子になっても平気であった遊びの順番が待てなかったボーッとしていることが多かったよく物を失くした視線が合わなかった作ったものを親に見せたり自慢したりしなかった困ったときに助けを求めることが少なかったほめられても喜ばなかった他の子と遊ぶのを好まなかった集団で他の子と同じ行動がとれなかった誰にでも、ものおじせずに話しかけたごっこ遊びがなかった周りの人の感情に対して共感を示さない、または無関心だったすごくおしゃべりだった一方的に自分の言いたいことだけを話した人の言った言葉をその通りに繰り返した会話がかみ合わなかった奇声を発したいつも必ずやる動作があった物の置き場所、動作の手順などいつもと違うととても嫌がった同じビデオを繰り返し観ていた虫や電車、自動車などが大好きで大人顔負けの知識があった図鑑が大好きでいつも見ていた記号、マーク、看板に強い興味を示した食べ物の好き嫌いが激しかった予定変更でパニックになった思い通りにならないとかんしゃくを起こした自分を傷つけたことがあった単調な遊びを何時間も続けた物を単純に並べて遊ぶことが好きだったいつもクネクネ動いて落ち着きがない気になることができると、食事の途中でも動き回る友達からおもちゃを取ってしまう

■小学生の頃
※当てはまるものがあればチェックしてください（いくつでも可）
行事参加が苦手冗談や比喩が理解できない自分の気持ちや状況を説明するのが苦手状況判断が苦手（ある一場面だけ見て判断してしまう）先生からの一斉指示が伝わりにくい（周囲より行動が遅れる）地図や電車の時刻表などに熱中して他に興味を示さない得意教科、不得意教科の差が激しい日常のちょっとした変化を嫌う自分なりのやり方、ルールにこだわる音や光などについて、感覚の過敏さや鈍感さがある授業中じっとしていられない注意を受けてもいつも体をくねらせたり手をぶらぶらさせたりしている机の間を走り回り教室から飛び出してしまう教室から飛び出すことはないものの、繰り返しおしゃべりやいたずらをする忘れ物が多い相手が質問をしている際、質問を全部聞かずに答えを言う先生に当てられていないのに話し出してしまう順番が守れず割り込みをする周りを見ないで道路に飛び出す転んだり何かにぶつかったり、生傷が絶えない感情的・攻撃的になることが多く、気に入らないと喧嘩をして友達から避けられる整理整頓が苦手で、学校の机の中がいつもぐちゃぐちゃ自分勝手、無遠慮と思われて友達ができない出かけるまでの準備や服選びに時間がかかり、遅刻を繰り返す友人から誘われれば付き合う（特に女の子）服や持ち物に強くこだわる（特に女の子）おしゃべりがとまらない（特に女の子）人の言うことをすぐに信じてしまう（特に女の子）女の子特有の集団コミュニケーションが難しいマイペース（特に女の子）

■中学生・高校生の頃
※当てはまるものがあればチェックしてください（いくつでも可）
自分の話ばかりしてしまい止められない極端に飽きっぽい好きなことにしか集中できない思ったことを口に出しすぎてしまうグループ行動が苦手友だちとの会話が苦手学校行事に参加するのが苦手頼まれごとを断ることが苦手人間関係で悩むことが多い複数のことを同時進行することが難しい忘れ物が多い物の紛失が多い整理整頓が苦手計画的に勉強を進めることが苦手提出物の期限を守れない勉強に遅れがみられる遅刻が多い学校の机の中がいつもぐちゃぐちゃいつも部屋が汚れていた片づけられない自分勝手、無遠慮と思われて友達ができない出かけるまでの準備や服選びに時間がかかり、遅刻を繰り返す体調不良を頻繁に訴える（頭痛、胃痛、めまい、朝起きられない、夜眠れない、気分の上下が激しい等）

■大学・短大・専門学校の頃
※当てはまるものがあればチェックしてください（いくつでも可）
時間割がひとりでは組めずに、履修登録ができない。レポートの提出日や先生との面接など、大事な約束を忘れる。遅れてやってくる。スケジュール管理ができずに、学習が進められない。レポート提出に間に合わない。実験や実習の手順がわからない。器具の操作がうまくいかない。整理整頓できずに、忘れ物が多い。ノートを取るのに時間がかかる。手書きでノートを取るのが難しい。ゼミやサークルで、先生や学生とのコミュニケーションがうまくいかない。予測できないことがあると対応できず、教室を出てしまったり声をあげたりする。履歴書が書けない。就職活動の段取りが組めない。面接が苦手である。

■学校卒業～現在まで
※当てはまるものがあればチェックしてください（いくつでも可）
整理整頓が苦手集中ができず、ケアレスミスが多い忘れ物や落とし物、遅刻が多い頼まれていた仕事や約束を忘れる人が話している間に発言するスケジュール管理、タスク管理が苦手計画的に物事を進められないそわそわとして落ち着かない物事に集中できず他のことを考えてしまう感情のコントロールが難しい物事の優先順位がつけられない約束の時間が守れない見込みが甘く、大事なことも後回しにする用事を詰め込みすぎる片付けが苦手やるべきことをすぐに忘れてしまう一つのことに集中できない決めごとを守ることが苦手同じような作業、単純な作業ほど疲れるモチベーションが持続しないうまく手を抜いて家事をすることができない苦手な家事や嫌いな家事を先延ばしにする衝動買いが多い浪費グセがある料金の滞納、支払い忘れが多い落ち着きがない気が散りやすく、集中力が続かない待つことができない思いつきで行動することが多い自分勝手な人と思われトラブルになる話していると、話題があっちこっちへ飛ぶ執着心がなく飽きっぽい細かい作業が苦手

【出生から現在までの状況やエピソード】について教えてください
※上記チェック箇所に関連して、各時期ごとに思い当たるエピソードがあれば記載してください。
※あまり深く考えず、思いつくままお願いします。
※入力に疲れたら、途中でも一番下の送信ボタンを押してください。次回、続きからお願いします。

出生～3歳くらいまで↓

3歳くらい～小学校入学まで↓

小学校低学年↓

小学校高学年↓

中学校↓

高校（16歳～18歳くらい）↓

19歳～24歳くらい↓

25歳～30歳くらい↓

30歳～35歳くらい↓

35歳～40歳くらい↓

40歳～45歳くらい↓

45歳～50歳くらい↓

50歳～55歳くらい↓

55歳～60歳くらい↓

60歳～64歳↓

【現在の日常生活状況】について教えてください

（1）適切な食事摂取
配膳などの準備も含めて適当量を栄養バランスよく取ることができるか
例）マルチタスクができず、料理が苦手

（2）身辺の清潔保持
洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片づけができるなど
例）掃除や片付けがまったくできず、部屋がゴミ屋敷状態

（3）金銭管理と買い物
金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる
また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど
例）衝動買いが多い、家計は夫が管理している

（4）通院と服薬
規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるなど
例）薬の飲み忘れが週2～3回ある

（5）他人との意思伝達及び対人関係
他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行えるなど
例）集団行動が苦手、空気が読めない

（6）身辺の安全保持及び危機対応
事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができるなど
例）自動車を運転中にボーっとしてしまう、カギのかけ忘れがよくある、地震でパニックになる

（7）社会性
銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど
例）手続きが予定通りにいかないと臨機応変に対応できない

（8）その他
日常生活上の困りごとがあればご記入ください

以上です。
たいへんお疲れさまでした。

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