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なお、お名前とメールアドレスは毎回入力してください。

はじめに（1）

どんな人がどんな人生を歩んできたのか、その流れを知りたいと思っています。そのため、主な出来事を年表のように書いていただいても大丈夫です。

「結婚・離婚」、「出産」、「就職・休職・退職」、「入学・休学・退学」、「引越し」等のライフイベントがあれば年月とともに記載してください。退職や退学、引越し等はその理由（経緯）も記載してください。

はじめに（2）

・情報は多ければ多いほど助かります。取捨選択は当事務所で行いますので、書こうかどうしようか迷うことは書いちゃってください。

・あまり深く考えず、思いつくままにお願いします。まとまりがあってもなくても大丈夫です。当事務所から追加でお聞きしたいことがあれば、追ってご質問いたします。

補足

・手書きの方が早ければ、適当な紙に書いたものを画像（写真）で送っていただいても大丈夫です。

・【現在の日常生活状況】（1）～（8）は、診断書を取得済みの方は入力不要です。ただ、申立書に反映させたいことがあれば記載してください。

    お名前（必ず入力してください）

    あなたのメールアドレス（必ず入力してください）

    【生年月日】を教えてください（西暦・和暦、どちらでも可）

    【教育歴】について教えてください

    小学校

    中学校

    高校

    最終学歴

    【職歴】について教えてください↓
    （例）平成○年○月～平成○年○月　○○工場で○○作業に従事　上司からのパワハラのために退職
    　　　令和○年○月～令和○年○月　○○の会社で○○に従事　同僚からのいじめにより退職

    【通院歴・入院歴】について教えてください↓
    （例）平成○年○月○日～平成○年○月○日　□□メンタルクリニックに通院　通院頻度は月○回
    　　　令和○年○月○日～令和○年○月○日　□□病院に任意入院

    【出生から現在までの状況やエピソード】について教えてください
    ※各時期ごとの例を参考に、思い当たるエピソードがあれば記載してください。
    ※あまり深く考えず、思いつくままお願いします。
    ※入力に疲れたら、途中でも一番下の送信ボタンを押してください。次回、続きからお願いします。

    出生～3歳くらいまで↓

    （0歳～3歳の例）
    ・視線が合わなかった
    ・あやしても笑わなかった
    ・抱っこされても抱きつかなかった
    ・「いないいないばあ」をしても無関心だった
    ・人見知りをしなかった
    ・意味のある発語がなかった
    ・大きな音や声にも反応しなかった
    ・夜泣きが激しかった
    ・動きすぎるところがあった
    ・よく迷子になった
    ・母親に甘えることが少なかった
    ・母親が見えなくても平気だった
    ・興味があると母親から離れていき、名前を呼んでも振り返らなかった
    ・一人の方が機嫌が良かった
    ・他の子供に関心がなかった
    ・おとなくしくて手が掛からなかった
    ・「おつむてんてん」、「ばいばい」などのマネをしなかった
    ・指さした方向を一緒に見ようとしなかった
    ・「ちょうだい」に応じなかった
    ・簡単な会話もできなかった
    ・小さな音にも敏感であった
    ・体に触れられることを嫌がった

    3歳くらい～小学校入学まで↓

    （保育園・幼稚園の例）
    ・いつもじっとしていなかった
    ・よく迷子になったが、迷子になっても平気であった
    ・遊びの順番が待てなかった　
    ・ボーッとしていることが多かった
    ・よく物を失くした
    ・視線が合わなかった
    ・作ったものを親に見せたり自慢したりしなかった
    ・困ったときに助けを求めることが少なかった
    ・ほめられても喜ばなかった
    ・他の子と遊ぶのを好まなかった
    ・集団で他の子と同じ行動がとれなかった
    ・誰にでも、ものおじせずに話しかけた
    ・ごっこ遊びがなかった
    ・周りの人の感情に対して共感を示さない、または無関心だった
    ・すごくおしゃべりだった
    ・一方的に自分の言いたいことだけを話した
    ・人の言った言葉をその通りに繰り返した
    ・会話がかみ合わなかった
    ・奇声を発した
    ・いつも必ずやる動作があった
    ・物の置き場所、動作の手順などいつもと違うととても嫌がった
    ・同じビデオを繰り返し観ていた
    ・虫や電車、自動車などが大好きで大人顔負けの知識があった
    ・図鑑が大好きでいつも見ていた
    ・記号、マーク、看板に強い興味を示した
    ・食べ物の好き嫌いが激しかった
    ・予定変更でパニックになった
    ・思い通りにならないとかんしゃくを起こした
    ・自分を傷つけたことがあった
    ・単調な遊びを何時間も続けた
    ・物を単純に並べて遊ぶことが好きだった
    ・いつもクネクネ動いて落ち着きがない
    ・気になることができると、食事の途中でも動き回る
    ・友達からおもちゃを取ってしまう

    小学校低学年↓

    （小学生の例）
    ・行事参加が苦手
    ・冗談や比喩が理解できない
    ・自分の気持ちや状況を説明するのが苦手
    ・状況判断が苦手（ある一場面だけ見て判断してしまう）
    ・先生からの一斉指示が伝わりにくい（周囲より行動が遅れる）
    ・地図や電車の時刻表などに熱中して他に興味を示さない
    ・得意教科、不得意教科が出てくる
    ・日常のちょっとした変化を嫌う
    ・自分なりのやり方、ルールにこだわる
    ・音や光などについて、感覚の過敏さや鈍感さがある
    ・授業中じっとしていられない
    ・注意を受けてもいつも体をくねらせたり手をぶらぶらさせたりしている
    ・机の間を走り回り教室から飛び出してしまう。
    ・教室から飛び出すことはないものの、繰り返しおしゃべりやいたずらをする
    ・忘れ物が多い
    ・相手が質問をしている際、質問を全部聞かずに答えを言う
    ・先生に当てられていないのに話し出してしまう
    ・順番が守れず割り込みをする
    ・周りを見ないで道路に飛び出す
    ・転んだり何かにぶつかったり、生傷が絶えない
    ・感情的・攻撃的になることが多く、気に入らないと喧嘩をして友達から避けられる
    ・整理整頓が苦手で、学校の机の中がいつもぐちゃぐちゃ
    ・自分勝手、無遠慮と思われて友達ができない
    ・出かけるまでの準備や服選びに時間がかかり、遅刻を繰り返す。
    ・友人から誘われれば付き合う（特に女の子）
    ・服や持ち物に強くこだわる（特に女の子）
    ・おしゃべりがとまらない（特に女の子）
    ・人の言うことをすぐに信じてしまう（特に女の子）
    ・女の子特有の集団コミュニケーションが難しい
    ・マイペース（特に女の子）

    小学校高学年↓

    中学校↓

    （中学生・高校生の例）
    ・自分の話ばかりしてしまい止められない
    ・極端に飽きっぽい
    ・好きなことにしか集中できない
    ・思ったことを口に出しすぎてしまう
    ・グループ行動が苦手
    ・友だちとの会話が苦手
    ・学校行事に参加するのが苦手
    ・頼まれごとを断ることが苦手
    ・人間関係で悩むことが多い
    ・複数のことを同時進行することが難しい
    ・忘れ物が多い
    ・物の紛失が多い
    ・整理整頓が苦手
    ・計画的に勉強を進めることが苦手
    ・提出物の期限を守れない
    ・勉強に遅れがみられる
    ・遅刻が多い
    ・学校の机の中がいつもぐちゃぐちゃ
    ・いつも部屋が汚れていた片づけられない
    ・自分勝手、無遠慮と思われて友達ができない
    ・出かけるまでの準備や服選びに時間がかかり、遅刻を繰り返す。
    ・体調不良を頻繁に訴える（頭痛、胃痛、めまい、朝起きられない、夜眠れない、気分の上下が激しい等）

    高校（16歳～18歳くらい）↓

    19歳～24歳くらい↓

    （大学生の例）
    ・時間割がひとりでは組めずに、履修登録ができない。
    ・レポートの提出日や先生との面接など、大事な約束を忘れる。遅れてやってくる。
    ・スケジュール管理ができずに、学習が進められない。レポート提出に間に合わない。
    ・実験や実習の手順がわからない。器具の操作がうまくいかない。
    ・整理整頓できずに、忘れ物が多い。　
    ・ノートを取るのに時間がかかる。手書きでノートを取るのが難しい。
    ・ゼミやサークルで、先生や学生とのコミュニケーションがうまくいかない。
    ・予測できないことがあると対応できず、教室を出てしまったり声をあげたりする。
    ・履歴書が書けない。就職活動の段取りが組めない。面接が苦手である。

    （19歳～64歳の例）
    ・整理整頓が苦手
    ・集中ができず、ケアレスミスが多い
    ・忘れ物や落とし物、遅刻が多い
    ・頼まれていた仕事や約束を忘れる
    ・人が話している間に発言する
    ・スケジュール管理、タスク管理が苦手
    ・計画的に物事を進められない
    ・そわそわとして落ち着かない
    ・他のことを考えてしまう
    ・感情のコントロールが難しい
    ・物事の優先順位がつけられない
    ・約束の時間が守れない
    ・見込みが甘く、大事なことも後回しにする
    ・用事を詰め込みすぎる
    ・片付けが苦手
    ・やるべきことをすぐに忘れてしまう
    ・一つのことに集中できない
    ・決めごとを守ることが苦手
    ・同じような作業、単純な作業ほど疲れる
    ・モチベーションが持続しない
    ・うまく手を抜いて家事をすることができない
    ・苦手な家事や嫌いな家事を先延ばしにする
    ・衝動買いが多い
    ・浪費グセがある
    ・料金の滞納、支払い忘れが多い
    ・落ち着きがない
    ・気が散りやすく、集中力が続かない
    ・待つことができない
    ・思いつきで行動することが多い
    ・自分勝手な人と思われトラブルになる
    ・話していると、話題があっちこっちへ飛ぶ
    ・執着心がなく飽きっぽい
    ・細かい作業が苦手

    25歳～30歳くらい↓

    30歳～35歳くらい↓

    35歳～40歳くらい↓

    40歳～45歳くらい↓

    45歳～50歳くらい↓

    50歳～55歳くらい↓

    55歳～60歳くらい↓

    60歳～64歳↓

    【現在の日常生活状況】について教えてください

    （1）適切な食事摂取
    配膳などの準備も含めて適当量を栄養バランスよく取ることができるか
    例）マルチタスクができず、料理が苦手

    （2）身辺の清潔保持
    洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片づけができるなど
    例）掃除や片付けがまったくできず、部屋がゴミ屋敷状態

    （3）金銭管理と買い物
    金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる
    また、一人で買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど
    例）衝動買いが多い、家計は夫が管理している

    （4）通院と服薬
    規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるなど
    例）薬の飲み忘れが週2～3回ある

    （5）他人との意思伝達及び対人関係
    他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行えるなど
    例）集団行動が苦手、空気が読めない

    （6）身辺の安全保持及び危機対応
    事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができるなど
    例）自動車を運転中にボーっとしてしまう、カギのかけ忘れがよくある、地震でパニックになる

    （7）社会性
    銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど
    例）手続きが予定通りにいかないと臨機応変に対応できない

    （8）その他
    日常生活上の困りごとがあればご記入ください

    以上です。
    たいへんお疲れさまでした。

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